基本资料
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患儿信息
患儿姓名
出生日期
填写后可直接转换为年龄
性别
男
女
疾病诊断
急性淋巴白血病
髓系白血病
淋巴瘤
其他
民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他
PICC置入时间
置入型号
单位F
PICC置入静脉
PICC置入长度
PICC外露长度
PICC尖端位置
臂围/腿围
左侧
cm
右侧
cm
家庭常住地址
置管护士/工号
置管医院
家属信息
家属姓名
性别
男
女
出生日期
照护者职业
工人
农民
干部
教师
军人
退休
其他(个体、无业等)
照护者婚姻
未婚
已婚
离婚
丧偶
分居
照护者文化程度
小学及以下
初中
高中
本科及以上
医疗付费方式
医保
新农合
商业保险
公费医疗
其他
照护者月均收入(元)
<1000
1000-2000
2001-3000
3001-5000
>5000
与患儿关系
父母
爷爷奶奶/外公外婆
兄弟姐妹
其他
联系电话
其他功能
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